XIX. FÁRMACOS ESTIMULANTES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ESTAS SUSTANCIAS, también llamadas psicoestimulantes, psicotónicos, psicoanalépticos o energizantes psíquicos, son drogas que tienen varios efectos benéficos pero muestran un gran potencial de abuso. Se ha clasificado a los estimulantes del SNC en menores y mayores. Los estimulantes menores son la teobromina (extraída del chocolate), la teofilina (proveniente del té) y la cafeína (proveniente del café). Todas se agrupan, por su estructura química, como metilxantinas. Como estimulantes mayores se consideran la estricnina, las anfetaminas y derivados (metilfenidato, pemolina), y la cocaína.

CUADRO XVIII.I. Tratamientos ansiolíticos

Tipo de ansiedad
Fármaco*

1. Ansiedad generalizada Buspirona (Buspar®;)
2. Ansiedad relacionada con el estrés Diazepam (Valium®;) Clorodiazepóxido (Librium®;) Oxazepam (Bonare®;) Clorazepato (Tranxene®;) Lorazepam (Ativán®;) Alprazolam (Tafil®;) Clobazam (Urbadán®;), etcétera
3. Crisis de pánico Alprazolam Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la MAO Clonazepam (Rivotril®;)
4. Fobias sociales Propranolol (Inderal®;) Inhibidores de la MAO
5. Insomnio relacionado con el estrés Flurazepam (Dalmadorm®;) Temazepam (Restoril®;) Triazolam (Halción®;) Quazepam (Quiedorm®;), etcétera.

* Se incluyen algunos nombres comerciales. Cada una de estas sustancias tiene varios. Cualquier presentación farmacéutica debe ser equivalente en cuanto a su eficacia, sin embargo, existen grandes diferencias de precio entre ellas. Este factor debe ser considerado por el médico antes de elegir alguna presentación en particular.

CUADRO XVIII.2. Ansiolíticos

Nombre
   

   
Genérico
Comercial
Dosis usual (rango) (mg)
Vida media (horas)

Diazepam Valium, Alboral
2-40
20-50
Clorodiazepóxido Librium, Equidal
10-100
5-30
Oxazepam Bonare, Buscopax
10-120
5-20
Clorazepato Tranxene, Nevractén
10-60
30-100
Lorazepam Ativán, Noxabén
2-6
10-15
Prazepam  
20-60
30-100
Alprazolam Tafil
0.25-4
6-20
Clonazepam Rivotril
0.5-4
80
Flurazepam Dalmadorm
15-30
40-250
Temazepam  
15-30
10-20
Triazolam Halción
0.25-0.5
2-3
Quazepam Quiedorm
7.5-15
39
Midazolam Dormicum
7.5-15
1.5-2.5
Bromazepam Lexotán
3-30
2-4
Clobazam Frisium, Urbadán
10-60
20
Buspirona Buspar
5-50
7

Los valores de las dosis y la vida media de todos estos fármacos pueden variar de acuerdo con la tolerancia y con cada sujeto (véase el texto).

METILXANTINAS

Estas sustancias provienen de plantas que se distribuyen ampliamente. Las bebidas preparadas con ellas —el café, el té, el chocolate, el guaraná (la bebida nacional de Brasil) o el mate (de Uruguay y Argentina)— representan probablemente las drogas más usadas por el hombre. Parte de la razón quizá radique en la creencia ya antigua de que estas bebidas tienen efectos estimulantes, antisoporíficos, de elevación del estado de ánimo y aumento de la capacidad de trabajo.

La leyenda sobre el descubrimiento del café proviene de Arabia. Se dice que el pastor Kaldi, al observar que sus cabras parecían más contentas, más activas y juguetonas después de haber comido la cereza del café, se interesó en la planta. Kaldi hizo la prueba y el efecto de la ingestión de la fruta y su semilla fue el mismo: brincó, bailó, jugó y, además, durmió menos esa noche.

Un religioso vecino del lugar se enteró del hecho e hizo también la prueba: mismos resultados. La leyenda se completa con la mística: Mahoma habló con este santón para comunicarle el secreto de cómo preparar el café a partir de los granos secos de la fruta. Se tiene prueba escrita del uso del café en el siglo X y de la existencia de cafeterías donde la gente se reunía, platicaba, o simplemente pasaba el tiempo. El café pasó a Europa probablemente por Turquía, primero como medicamento y después como la bebida que ahora conocemos y que tanto nos autoadministramos. ¡No olvidemos que el café es también una droga! aceptada, anunciada, promovida, vendida y consumida por millones de personas.

Como otros fármacos psicotrópicos, el café tuvo también su época de prohibición, sea por razones médicas (el café es una droga), políticas (los cafés eran nidos de sedición) o sexistas (los cafés distraían a los hombres de sus deberes familiares). A pesar de ello, su uso se generalizó rápidamente y atravesó el Atlántico para convertirse en un símbolo libertario: hacia 1779, en los EUA, beber té significaba ser inglés y por tanto enemigo, beber café representaba un gesto de independencia.

Pronto la cultura del café se desarrolló y aparecieron las mezclas de granos, cafés más o menos tostados, más o menos molidos, con más o menos aroma, sabor y cuerpo, solos o combinados, fríos o calientes, sólidos o líquidos, con o sin cafeína.

Aunque no conocemos con exactitud cómo se descubrió el té, existe una leyenda que adjudica su origen a un acto de contrición o arrepentimiento. Se cuenta que Daruma, el fundador del budismo Zen, se quedó dormido en el curso de una meditación. Al despertar, juró no volver a hacerlo, y para jamás cerrar los ojos, se cortó ambos párpados y los tiró a la tierra. En el sitio donde éstos cayeron, brotaron dos plantas de té, planta de cuyas hojas se obtiene la bebida. Se habla del uso médico del té en un manuscrito chino del año 350 d. C., y de su uso empírico en otro del año 780 d. C. Los holandeses llevaron el té a Europa hacia 1610, desde donde los ingleses se apoderaron del comercio internacional. Las ganancias obtenidas con este comercio favorecieron el colonialismo Inglés, y el té fue reemplazando al café gradualmente. Los altos impuestos que los ingleses imponían al té en las colonias americanas influyeron de manera importante en el desencadenamiento de la guerra de independencia.

 

 

FIGURA XIX.I. Las plantas y los granos del chocolate, el té y el café.

Los efectos estimulantes de las metilxantinas provienen de su interacción con receptores de la adenosina, molécula activa de la membrana celular y componente esencial del "combustible" principal de la célula: el adenosín trifosfato (ATP). Cuando la célula requiere efectuar algún trabajo, se activa una enzima que convierte el ATP en ADP (adenosín difosfato). La liberación del fósforo del ATP, produce gran cantidad de energía. Esta reacción ocurre intracelularmente, donde también actúan las metilxantinas. Estas sustancias inhiben la destrucción del AMPC (adenosín monofosfato cíclico), por bloqueo de la fosfo-diesterasa, prolongando la acción de este AMPC, uno de los principales "segundos mensajeros" de todas las células del cuerpo (véase la figura VII.2).

Los efectos estimulantes de las metilxantinas se observan a varios niveles del organismo: del sistema nervioso, de la respiración, del músculo esquelético y cardiaco. Tienen también efecto diurético (aumentan la excreción de orina), participan en la dilatación bronquial (propiedad muy útil en enfermos asmáticos) y en el aumento del metabolismo basal.

El empleo exagerado de las metilxantinas puede acarrear la aparición de reacciones adversas: alteraciones del ritmo cardiaco, tinnitus (sensación de escuchar campanas), nerviosismo, inquietud, temblor e insomnio, irritación gastrointestinal, y en sujetos susceptibles, tolerancia y dependencia graves.

ANFETAMINAS

Estas sustancias se sintetizaron por vez primera en 1887, pero sus efectos estimulantes se descubrieron 40 años después. Se comenzaron a utilizar en forma de inhaladores nasales como descongestionante y después como estimulantes respiratorios; hacia 1937 se usaban en el tratamiento de la narcolepsia (crisis de sueño incontrolable). Durante la segunda Guerra Mundial se les empleó mucho para combatir la fatiga de los soldados, y en los años 50 se intentó aplicarlas como antidepresivos. De los años 60 a la fecha se han manufacturado ilícitamente millones de dosis de anfetaminas para consumo ilegal. En la actualidad, el uso aceptado de las anfetaminas es para tratar la hiperactividad y trastornos de la atención en niños, la narcolepsia y en algunos casos de obesidad refractaria. Este último uso, llamado anorexigénico (supresor del hambre), debe ser reservado para casos patológicos. Hace algunos años se utilizaron mucho las anfetaminas en personas que deseaban bajar de peso. Se vio que no sólo era arriesgado —por el peligro de desarrollar adicción— sino que además se presentaba taquifilaxia (tolerancia de aparición rápida), que hacía que los efectos anorexigénicos desaparecieran rápidamente.

Existen tres tipos de anfetamina de uso clínico: la dextroanfetamina, el sulfato de anfetamina y la metanfetamina. Las anfetaminas son potentes agonistas catecolaminérgicos: actúan directamente en los receptores membranales de la adrenalina, noradrenalina y serotonina, e inhiben su recaptura por las terminales nerviosas, lo que produce un efecto prolongado a nivel de los receptores. Estos efectos ocurren tanto en el SNC como en la periferia. Los efectos centrales de las anfetaminas se observan en la corteza cerebral, el tallo cerebral y la formación reticular. Al actuar en estas estructuras hay una activación de los mecanismos del despertar, aumento de la concentración mental, mayor actividad motora, disminución de la sensación de fatiga, elevación del estado de ánimo, inhibición del sueño y del hambre. A dosis menores se puede observar lo contrario: un efecto sedante. Este es particularmente importante, y de hecho terapéutico, en niños hiperactivos con problemas de atención, a quienes tranquilizan los estimulantes, mientras que los sedantes los estimulan. Esta respuesta paradójica a las drogas es parte del síndrome del niño hiperquinético (antes se le llamaba "disfunción cerebral mínima"). Estos niños tienen inteligencia normal o incluso superior, pero su aprendizaje es limitado en la escuela por no poder fijar la atención. Es decir, se distraen demasiado, hablan y se mueven mucho, cambian frecuentemente de actividad, interrumpen continuamente a sus padres, maestros o a otros niños cuando hablan y juegan, etc. En este tipo de sujetos el empleo de las anfetaminas, o de preferencia, del metilfenidato (Ritalín®) tiene efectos benéficos. El tratamiento farmacológico, sin embargo, debe acompañarse de psicoterapia y no prolongarse demasiado tiempo, porque estas sustancias interfieren con el crecimiento y desarrollo del niño cuando se administran por periodos prolongados.

Las propiedades euforizantes de las anfetaminas parecen relacionarse más con los sistemas dopaminérgicos que con los noradrenérgicos, puesto que los bloqueadores de los primeros, como el haloperidol, interfieren con esta sensación (véase la figura V.4). El efecto anorexigénico de las anfetaminas y drogas relacionadas se centra en el hipotálamo, donde se localizan los centros reguladores del hambre y la saciedad. Este efecto favoreció el uso de estimulantes para el tratamiento de la obesidad, sobre todo en los años 60. Existen aún varios derivados de las anfetaminas cuya publicidad indica que favorece la pérdida de peso; entre ellos encontramos la fenilpropanolamina, el dietilpropión, la fentermina, la fenmetrazina, la fendimetrazina, la fenfluramina, el mazindol, etc. Todas estas drogas son simpaticomiméticas, es decir, semejan los efectos de la estimulación del sistema nervioso simpático, cuyas terminales nerviosas liberan catecolaminas. Los efectos adversos de los estimulantes son inquietud, irritabilidad, nerviosismo, euforia, falta de apetito, pérdida de peso, mareo, midriasis (dilatación pupilar), fotofobia (temor de la luz), elevación del azúcar sanguíneo (peligroso en los diabéticos), palpitaciones, taquicardia, aumento de la presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, angina de pecho (vasoconstricción de las arterias coronarias), irritación gastrointestinal y diarrea. Y por supuesto, tolerancia y adicción (véase la Quinta Parte). El uso prolongado de dosis elevadas de anfetaminas se asocia con la aparición de cuadros psicóticos.

COCAÍNA

La cocaína, obtenida de las hojas de ErythroxoyIon coca, ha sido utilizada como estimulante desde hace cientos de años. Quizás la huella más antigua de su uso data de los años 500 d. C., en Perú, donde se encontraron bolsas conteniendo hojas de la planta de la coca en una tumba, probablemente como ofrenda para acompañar al muerto en su viaje. A la llegada de los españoles, los incas habían desarrollado una civilización evolucionada que incluía las hojas de coca entre sus valores de intercambio. Los españoles incluso adoptaron esta costumbre y pagaban a los esclavos con hojas de coca, a cambio de oro y plata.

A finales del siglo XIX, un químico corso, Angelo Mariani, importaba hacia Europa toneladas de hojas de coca para preparar el entonces célebre Vin Mariani, que contenía un extracto de estas hojas. Este vino se anunciaba en los siguientes términos:

Nueva vida, nuevo vigor. Vino tónico y estimulante que fortalece, refresca y restaura las fuerzas vitales. Por exceso de trabajo, o para la fatiga física o mental, nada iguala al Vino Mariani por sus efectos benéficos, inmediatos y duraderos. Esta aseveración se basa en Apoyos escritos de más de 7 000 eminentes médicos y por su uso continuo por más de 30 años en hospitales, instituciones públicas y religiosas, en todas partes. 2Nota 2]

En esos años, el Papa otorgaba una medalla a Mariani por su invento; Sigmund Freud recomendaba la cocaína a pacientes, amigos y familiares; sir Arthur Conan Doyle, en 1890, describía a Sherlock Holmes como usuario habitual de cocaína (¡intravenosa!); y Robert Louis Stevenson escribía en sólo seis días Doctor Jekyll y Mister Hyde, probablemente bajo la influencia de la cocaína.

En Estados Unidos, en 1886, el doctor J.C. Pemberton fabricaba un nuevo tónico para los nervios a partir de extractos de dos plantas: las de la coca y del árbol de la cola (o kola). A partir de las hojas de la primera obtenía la coca, y de las semillas de la segunda, cafeína. La "chispa de la vida" actual no contiene cocaína aunque sí cafeína (aproximadamente el equivalente a media taza de café).

El mecanismo de acción de la cocaína implica también a las catecolaminas, en particular a la dopamina. Esta droga aumenta la eficacia sináptica de la dopamina inhibiendo su recaptura por sistemas transportadores dependientes del calcio, entre otras acciones. Un efecto similar se ha reportado respecto de la serotonina.

Se ha usado la cocaína por vía oral, gingival (encías), nasal, parenteral o por inhalación (fumada). La rapidez de aparición de los efectos y su duración varían inversamente: o sea, mientras más rápidamente aparecen, menos tiempo duran. Por vía oral se absorbe lentamente, mientras que cuando es inhalada, la cocaína llega en pocos segundos al cerebro. De acuerdo con la vía de administración varía la presentación de la cocaína: desde polvo de clorhidrato hasta pasta o cristales.

Los sujetos que se autoadministran cocaína reportan euforia, aumento de la energía mental y física, desaparición de la fatiga, mayor alertamiento, anorexia, y elevación del estado de ánimo. Estos efectos se sustituyen después por sus inversos. Cuando los efectos estimulantes han desaparecido, el sujeto reporta estar más cansado que antes y también más deprimido, particularmente después del uso prolongado. (Los aspectos relacionados con la adicción se verán en la Quinta Parte). Mencionemos aquí que la cocaína produce tolerancia rápidamente, a dosis elevadas dependencia física y gran dependencia psíquica.

Además de la toxicidad ligada al abuso de cocaína (incluyendo la necrosis del tabique nasal en inhaladores, con hemorragias graves, por la constante vasoconstricción catecolaminérgica producida por el alcaloide), se han reportado crisis de hipertensión arterial y falla cardiaca en sujetos susceptibles, además de los síntomas relacionados con ellas.

 

 

FIGURA XIX.2. La planta de la coca y sus derivados. Los mascadores de coca utilizan cal (obtenida de quemar y triturar conchas marinas) para favorecer la extracción del alcaloide a partir de las hojas secas o tostadas. Los indios guardan esta cal en pequeños recipientes de donde la extraen con un utensilio de madera. La mezcla de hojas y cal es masticada durante el trabajo o la socialización.

Los usos médicos de la cocaína son muy limitados: como anestésico local en oftalmología y otorrinolaringología, y como parte de "cocteles" para combatir el dolor en pacientes con cáncer terminal (el llamado cocktail de Brompton, usado en Inglaterra y Canadá, contiene cocaína, morfina, alcohol y azúcar).

Inicio[Anteior][Previo][Siguiente]